Tento dotazník je určen k posouzení dopadu úniku moči ( a i stolice) na kvalitu vašeho života. Vaše odpovědi nám pomohou lépe porozumět vašim obtížím a navrhnout vhodnou léčbu. Vyplnění dotazníku je pro vaší potřebu. V případě návštěvy u nás vám dáme svůj, jelikož tento je jen orientační.

1. Jak často k úniku moči dochází?

Vyberte prosím jednu možnost:

2. Jaké množství moči obvykle unikne?

Vyberte prosím jednu možnost:

3. Jak moc vás únik moči obtěžuje?

Označte prosím číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak vás obtěžuje únik moči:
(0: Vůbec neobtěžuje – 10: Velmi silně obtěžuje)

__________ (0–10)

Volitelné otázky (nepovinné):

V jakých situacích k úniku moči dochází? Zaškrtněte všechny možnosti, které se vás týkají:

Je mnoho dalších otázek ..

Maximální skóre je 21, minimální 0.

Pokud dosahujete jakékoliv skóre nad 0, je čas na řešení problému s lékaři a s fyzioterapeuty specializujícími se na tuto problematiku.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *

Pojďme společně najít vhodný termín

Návštěvu u nás můžete rezervovat pohodlně online, po telefonu, nebo pomocí emailu.

Telefon / WhatsApp

+420 703 615 412

Email

recepce.fyziokv@gmail.com