Tento dotazník je určen k posouzení dopadu úniku moči ( a i stolice) na kvalitu vašeho života. Vaše odpovědi nám pomohou lépe porozumět vašim obtížím a navrhnout vhodnou léčbu. Vyplnění dotazníku je pro vaší potřebu. V případě návštěvy u nás vám dáme svůj, jelikož tento je jen orientační.
1. Jak často k úniku moči dochází?
Vyberte prosím jednu možnost:
- 0: Nikdy
- 1: Asi jednou týdně nebo méně
- 2: Dvakrát nebo třikrát týdně
- 3: Jednou denně
- 4: Několikrát denně
- 5: Trvale
2. Jaké množství moči obvykle unikne?
Vyberte prosím jednu možnost:
- 0: Žádné
- 2: Velmi malé množství
- 4: Střední množství
- 6: Velké množství
3. Jak moc vás únik moči obtěžuje?
Označte prosím číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak vás obtěžuje únik moči:
(0: Vůbec neobtěžuje – 10: Velmi silně obtěžuje)
__________ (0–10)
Volitelné otázky (nepovinné):
V jakých situacích k úniku moči dochází? Zaškrtněte všechny možnosti, které se vás týkají:
- [ ] V noci
- [ ] Ráno
- [ ] Ve dne
- [ ] Při sportování
- [ ] Při změně polohy
- [ ] Nemohu doběhnout na toaletu
- [ ] Necítím únik
Je mnoho dalších otázek ..
Maximální skóre je 21, minimální 0.
Pokud dosahujete jakékoliv skóre nad 0, je čas na řešení problému s lékaři a s fyzioterapeuty specializujícími se na tuto problematiku.